Recomendaciones sobre el uso de oxigenoterapia en situaciones especiales / Recommendations on the Use of Oxygen Therapy in Special Situations

La hipoxemia crónica severa se define por la presencia de una presión parcial de oxígeno arterial inferior a 60 mmHg. La oxigenoterapia, es decir el uso terapéutico del oxígeno, consiste en su administración a concentraciones mayores de las que se encuentran en el aire ambiente, con la intención de tratar o prevenir las manifestaciones de la hipoxia. Cuando se prescribe y se usa correctamente, ha demostrado que mejora la sobrevida en pacientes con EPOC e hipoxemia. Ha sido establecido que la oxigenoterapia a largo plazo representa el único tratamiento que mejora la evolución de pacientes con EPOC en etapa avanzada. En particular, dos estudios clave, el NOTT (Nocturnal Oxygen Therapy Trial) y el MRC (British Medical Research Council) hace más de 30 años han demostrado que la oxigenoterapia usada más de 15 horas por día, mejora la sobrevida de pacientes con EPOC severo más hipoxemia en reposo. A pesar de que este concepto se ha extendido por analogía a la insuficiencia respiratoria crónica originada por otras enfermedades respiratorias y no respiratorias, la eficacia de la oxigenoterapia continua no está demostrada claramente en otras entidades. Considerando que el 25% de las prescripciones de oxigenoterapia en nuestro medio no corresponden a pacientes con EPOC e hipoxemia, la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria encomendó a un grupo de médicos neumonólogos argentinos la elaboración de la presente normativa, redactada a modo de guía sencilla, sobre el uso de la oxigeno-terapia en “situaciones especiales”, basada en nivel de evidencia por el sistema Grade.

The severe chronic hypoxemia is defined as an arterial partial oxygen pressure measuring less than 60 mmHg. Oxygen therapy is defined as the therapeutic use of oxygen; it consists in oxygen administration at higher concentrations than room air concentrations, to prevent or treat hypoxia. The right use of oxygen therapy has clearly shown to improve survival in hypoxemic chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients. It is well known that long-term oxygen therapy (LTOT) is the only treatment that has been proved to improve the late course of chronic obstructive pulmonary disease. Specially, two landmark studies, the Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) and the British Medical Research Council (MRC) study conducted in the late 1970s have clearly demonstrated that LTOT (when used for more than 15hours/day) improves survival rates in patients with severe COPD associated with hypoxemia at rest. Although this concept has been extended by analogy to chronic respiratory failure caused by respiratory and non-respiratory diseases, continuous oxygen therapy has not been shown to be equally effective in other disorders. Because of 25% of patients who receive oxygen therapy do not have COPD with hypoxemia, the Argentine Association of Respiratory Medicine established a task force of pneumonologists to recommend guidelines about oxygen therapy in “special situations”, based on the level of evidence of the Grades System.

Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de LA EPOC en la Argentina / Guidelines for COPD prevention, diagnosis and treatment in Argentina

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) está aumentando marcadamente su morbimortalidad, costos e indicadores epidemiológicos. Por ello la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) convocó a un grupo de especialistas para actualizar conocimientos básicos y efectuar recomendaciones para su diagnóstico, prevención y tratamiento. Se revisan definición, avances en fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico por imágenes y evaluación funcional. Se enfatiza su diagnóstico temprano mediante exploración funcional -esencialmente espirometría- y la prevención a través de la cesación del tabaquismo. Se describen estrategias para dejar de fumar, tratamiento farmacológico y no farmacológico. La administración de broncodilatadores, preferentemente de acción prolongada, es la primera opción de tratamiento farmacológico. Los corticoides inhalados se indican en combinación con los broncodilatadores en pacientes con obstrucción al flujo aéreo persistente asociada con exacerbaciones frecuentes, si bien se requieren estudios que confirmen su relación costo/beneficio. La vacuna antigripal es recomendada en todos los pacientes. Con respecto a las intervenciones no farmacológicas, la cirugía del enfisema solo se recomienda en circunstancias especiales. La rehabilitación respiratoria es una herramienta útil en pacientes con limitación en la actividad física habitual. La oxígenoterapia crónica domiciliaria mejora la supervivencia en pacientes con hipoxemia crónica grave. La ventilación no invasiva domiciliaria fuera de las exacerbaciones, tiene indicaciones en pacientes seleccionados. Las exacerbaciones agudas deben tratarse con broncodilatadores, oxígeno, corticoides, antibióticos y, bajo ciertas circunstancias, asistencia respiratoria mecánica tanto no invasiva como invasiva. El papel de la educación pública, del paciente y su familia, es considerada esencial en la prevención y tratamiento.

Since morbidity, mortality and socioeconomic costs from Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) are widely increasing, a group of respiratory medicine specialists was summoned by the AAMR to update basic knowledge on COPD and to issue recommendations for its prevention, diagnosis and treatment. The authors review the definition of COPD together with current knowledge on pathophysiology. Clinical presentation, functional evaluation and imaging are summarized. Early diagnosis through pulmonary function tests -mainly spirometry- and the role of smoking cessation are stressed. Smoking cessation strategies are described as well as pharmacological and non-pharmacological treatment. Long acting bronchodilators are considered the first pharmacological option for treatment due to its effectiveness and patient compliance. Inhaled corticosteroids are indicated in combination with long-acting bronchodilators in patients who present persistent airway obstruction associated with frequent exacerbations since they reduce their number although further studies are needed to confirm their cost/benefit. Annual influenza vaccination is recommended in all patients. In the non-pharmacological section, surgery for emphysema is suggested in very specific cases. Respiratory rehabilitation is a useful tool for patients with daily activities limitation. Long-term oxygen therapy at home improves survival in patients with severe chronic hypoxemia. Non-invasive home ventilation in chronic patients has limited indications in specific subgroups. Acute exacerbations should be aggressively treated with bronchodilators, oxygen, antibiotics, corticosteroids and eventually mechanical ventilation, as invasive as not invasive respiratory support. The importance of public education as well as of individual patients and their families is deemed essential in the prevention and treatment of the disease.

Neumonia adquirida en la comunidad. Guia practica elaborada por un comite intersociedades / Neumonía acquired in the community. Practical guide elaborated by a committee intersocieties

Clinical practice guidelines for community-acquired pneumonia (CAP) contribute to improve patient's management. CAP undergoes continuous changes in etiology, epidemiology and antimicrobial sensitivity, requiring periodic guidelines revisions. An inter-society committee designed this guidelines dividing it into several topics based on prior guidelines and recent clinical studies. CAP compromises annually more than 1 of the population; most of the cases only require outpatient care but others are severe cases, reaching the 6th cause of death in Argentina. The cases are distributed unevenly into ambulatory, admitted in the general ward or in the intensive care unit. There is no way to predict the etiology. Unfavorable outcome predictors include age, antecedents and physical, laboratory and radiography findings. Ten to 25 of inpatients need to be admitted to the intensive care unit at the onset or during the follow-up, for mechanical ventilation or hemodynamic support (severe CAP). Severe CAP is associated with high mortality and requires adequate and urgent therapy. Pregnant, COPD and nursing home patients require special recommendations. Diagnosis is clinical, while complementary methods are useful to define etiology and severity; chest X-ray is the only one universally recommended. Other studies, including microbiologic evaluation are particularly appropriate in the hospitalized patients. The initial therapy is empiric, it must begin early, using antimicrobials active against the target microorganisms, avoiding their inappropriate use which can lead to the development of resistance. Length of therapy must not be unnecessarily prolonged. Hydratation, nutrition, oxygen and therapy of complications must complement antibiotic treatment. Prevention is based on influenza prophylaxis, anti-pneumococcal vaccine, aspiration prevention and other general measures

Asma bronquial: estudio descriptivo de una población de pacientes ambulatorios / Bronchial asthma: study of outpatients

Con el objetivo de conocer sus características clínicas, se registraron, durante 1992, los pacientes asmáticos ambulatorios que asistieron a consultas en un hospital general. Se registraron 99 pacientes, 66 por ciento mujeres, edad 41 ñ 14 años. Un 44,5 por ciento era seguido por múltiples médicos con tratamiento esporádico. Algo más de un tercio (34,3 por ciento) consultó por lo menos una vez a la guardia en el último año y 14 por ciento lo hizo 5 veces o más (Cuadro N§1). Los hombres manifestaron mayor frecuencia de síntomas en relación con el trabajo. Las infecciones de vía áerea superior fueron el desencadenante más frecuentemente identificado por los pacientes (Cuadro N§3). El uso de medicamentos en general fue adecuado a las normas de tratamiento actuales (4,13,15), aunque el uso de teofilina fue elevado (Cuadro N§4). El salbutamol en nebulización fue la droga única más frecuentemente usada, además de representar, junto con la teofilina, la combinación más usual. Los esteroides inhalados fueron usados por el 65 por ciento de los pacientes con asma crónico persistente. La consiganción del diagnóstico de asma y de estudios espirométricos en la historia clínica fue alta. Los datos de este estudio permitieron adecuar la compra de medicamentos antiasmáticos a la realidad local e incorporar la vacunación antigripal al esquema terapéutico habitual del asma